Aviso de HIPPA / Asignación de beneficios / Firma en el archivo / Acuerdo financiero
AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE HIPPA: reconozco que recibí el Aviso de prácticas de privacidad emitido por Premier Vision Care que entró en vigencia el 1 de abril de 2005.
DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN: Premier Vision Care puede divulgar todo o parte de mi expediente médico y/o libro contable financiero, incluida la información sobre el abuso de alcohol o drogas, enfermedades psiquiátricas y enfermedades transmisibles a cualquier persona o corporación (1) que sea o pueda ser responsable o bajo contrato con Premier Vision Care para el reembolso de los servicios prestados y (2) proveedores de atención médica para la atención continua del paciente. Se puede usar una copia de esta autorización en lugar del original.
SERVICIOS NO CUBIERTOS: Entiendo que el contrato de Premier Vision Care con planes de servicios de atención médica (es decir, HMO, PPO) se relaciona solo con artículos y servicios que están "cubiertos" por los planes de servicios de atención médica. En consecuencia, la persona que firma estos documentos acepta la responsabilidad financiera total por todos los artículos o servicios que los planes de servicios de atención médica determinen como servicios no cubiertos.
ACUERDO FINANCIERO: Acepto que a cambio de los servicios que me brindó Premier Vision Care, pagaré mi cuenta en el momento en que se brinde el servicio. Si mi cuenta se envía a una agencia de cobro, acepto pagar los gastos de cobro y los honorarios razonables de los abogados según lo establezca el tribunal y no un jurado en cualquier acción judicial. Entiendo y acepto que si mi cuenta está morosa, se me pueden cobrar intereses a la tasa legal. Cualquier beneficio de cualquier tipo bajo cualquier póliza de seguro se asigna a Premier Vision Care. Si mi compañía de seguros o plan de salud designa copagos y/o deducibles, acepto pagarlos a Premier Vision Care. Entiendo que soy el principal responsable del pago de mi factura.
SEGURO: Autorizo el pago de mis beneficios de seguro de visión, médico y quirúrgico a Premier Vision Care. Entiendo que soy financieramente responsable de cualquier cargo pagado o no por dicho seguro. Si mi compañía de seguros o plan de salud designa copagos y/o deducibles, acepto pagarlos a Premier Vision Care.
MEDICARE: Solicito que el pago de los beneficios autorizados de Medicare se realice en mi nombre a Premier Vision Care, por los servicios que me brindó Premier Vision Care. Autorizo que se divulgue cualquier información médica sobre mí a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid y sus agentes para determinar los beneficios o los beneficios pagaderos por los servicios relacionados. Entiendo que mi firma solicita que se realice el pago y autorizo la divulgación de la información médica necesaria para pagar la reclamación. Si se indica otro seguro de salud en el punto 9 del formulario HCFA 1500 o en otro lugar de otros formularios de reclamación aprobados, mi firma autoriza la divulgación de la información a la aseguradora o agencia indicada. Premier Vision Care acepta la determinación de cargos de las compañías de Medicare como el cargo total y yo soy responsable únicamente por el deducible, el coseguro y los servicios no cubiertos. El coseguro y los deducibles se basan en la determinación de cargos de la compañía de seguros de Medicare.
MEDIGAP: Entiendo que si se indica una póliza Medigap u otro seguro de salud en el Punto 9 del formulario HCFA 1500 o en otro lugar de otros formularios de reclamación aprobados, mi firma autoriza la divulgación de la información a la aseguradora o agencia indicada. Solicito que el pago de los beneficios del seguro secundario autorizado se realice en mi nombre a Premier Vision Care si es posible o, de lo contrario, a mí.
CONSENTIMIENTO DE MENSAJE DE TEXTO: Autorizo a Premier Vision Care a comunicarse conmigo por mensaje de texto SMS para notificaciones relacionadas con la salud, recetas, citas y recordatorios anuales, facturación y preguntas sobre seguros. Entiendo que se pueden aplicar tarifas de mensajes/datos a los mensajes enviados bajo mi plan de telefonía celular. No tengo la obligación de autorizar a Premier Vision Care para que me envíe mensajes de texto. Puedo optar por no recibirlos llamando al 281-436-1757. Indico que soy la persona legalmente responsable de todo uso de cuentas móviles, que tengo al menos 18 años de edad y que acepto todos los términos y condiciones de uso de los servicios de mensajería de texto.
CONSENTIMIENTO DE FIRMA ELECTRÓNICA: Al seleccionar el cuadro de consentimiento a continuación e ingresar mi nombre, acepto que mi firma electrónica es el equivalente legal de mi firma manuscrita en este acuerdo y acepto los términos legalmente vinculantes de este acuerdo. Además, acepto que mi firma en este documento es tan válida como si hubiera firmado el documento por escrito. Acepto que no es necesaria la verificación de terceros para validar mi firma electrónica.
