Buena Vision Optometry Pre-Screening Evaluation

Buena Vision Optometry Pre-Screening Evaluation
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Please answer the following questions in order to proceed with today's appointment
Within the past 2 weeks have you been exposed to someone who has tested positive for COVID-19?*
Have you been practicing proper social distancing and hygiene practice as recommended by the CDC?*
Are you currently (or in the past 2 weeks) experiencing symptoms of COVID-19 including but not limited to coughing, fever, muscle aches, headache, shortness of breath, extreme fatigue, or diarrhea?*
By signing, I or parent/guardian/caregiver of the patient, attest that all answers and information given is correct and truthful. We reserve the right to interrupt any patient/staff interaction if we feel there is a risk to the health and safety to our patients and staff.*
Signature (Name)
Date*
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Nombre Apellido
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: HH

MM
Responda las siguientes preguntas para continuar con la cita de hoy.
En las últimas 2 semanas, ¿ha estado expuesto a alguien que dio positivo a COVID-19?*
¿Ha estado practicando una práctica adecuada de distanciamiento social e higiene según lo recomendado por los CDC?*
¿Está experimentando actualmente (o en las últimas 2 semanas) síntomas de COVID-19 que incluyen, entre otros: tos, fiebre, dolores musculares, dolor de cabeza, falta de aliento, fatiga extrema o diarrea?*
Al firmar, yo o los padres/tutores/cuidadores del paciente, atestiguamos que todas las respuestas y la información dad es correcta y veraz. Nos reservamos el derecho de interrumpir cualquier interacción paciente/personal si consideramos que existe un riesgo para la salud y la seguridad de nuestros pacientes y personal.*
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