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Formulario de registro de pacientes Adam’s Eyecare
Berenice
2022-04-19T17:02:42+00:00
Formulario de registro de pacientes Adam's Eyecare
Nombre
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Nombre
Apellido
Fecha de nacimiento
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MM slash DD slash YYYY
Número de seguridad social
Correo electrónico
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Estado civil
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Soltero(a)
Casado(a)
Divorciado(a)
Viuda/Viudo
Dirección
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Calle
Ciudad
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District of Columbia
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South Dakota
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West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Armed Forces Americas
Armed Forces Europe
Armed Forces Pacific
Estado
Código postal
Teléfono de casa
Teléfono móvil
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Teléfono de negocios
Nombre del padre o cónyuge
*
Nombre
Apellido
¿Hemos examinado a otros miembros de su familia?
*
Sí
No
Ocupación
Empleador
Compañía de seguros
*
Nombre de miembro
*
Nombre
Apellido
Fecha de nacimiento del miembro
*
MM slash DD slash YYYY
Número de miembro
*
Nombre del médico de familia
*
Nombre
Apellido
¿Cómo se enteró de nuestra oficina?
*
Compañía de seguros
Localización
Paciente
Otro
¿Cuál es su estado general de salud?
*
Excelente
Bueno
Regular
Malo
Enumere todos los medicamentos que está tomando
*
Nombre de la farmacia
*
Número de teléfono de la farmacia
*
Alergias a medicamentos
*
Enumere todas las principales enfermedades, lesiones y cirugías en los últimos 10 años
*
¿Estás embarazada?
*
Sí
No
Nombre del último oftalmólogo
*
Nombre
Apellido
Fecha del último examen de la vista
*
MM slash DD slash YYYY
¿Usas anteojos?
*
Sí
No
¿Usas lentes de contacto?
*
Sí
No
Gotas para los ojos actuales
Enumere todas las enfermedades oculares, lesiones oculares o cirugías oculares actuales o pasadas
*
Antecedentes familiares (los antecedentes familiares incluyen a sus padres, abuelos, hermanos y sus hijos)
*
Ceguera
Catarata
Glaucoma
Diabetes
Alta presión sanguínea
Cáncer
Enfermedad del corazón
Enfermedad de tiroides
Artritis
Accidente cerebrovascular
Degeneración macular
Ninguna de las anteriores
¿Utiliza productos de tabaco?
*
Actual
Previo
Nunca
¿Bebes alcohol?
*
Socialmente
Diario
Nunca
Salud ocular del paciente
*
Ambliopía (ojo vago)
Visión borrosa-Lejos
Visión borrosa-cerca
Ojos irritados
Cataratas
Visión doble
Párpado caído
Ojos secos
Giro de ojo
Flotadores/manchas
Visión fluctuante
Sensación de cuerpo extraño
Glaucoma
Resplandor/sensibilidad a la luz
Dolores de cabeza
Sensación de picazón
Infección del ojo/párpado
Pérdida de Vision-Central
Pérdida de la visión lateral
Mucosidad/Secreción
Enrojecimiento
Desprendimiento de retina
Ojos llorosos
Ninguna de las anteriores
Salud general del paciente
Alergias
Asma/Respiratorio
Trastornos de la sangre
Cáncer
Hipertensión
Bronquitis crónica
Tos crónica
Diabetes
Enfisema
Problemas gastrointestinales
Infarto de miocardio
Accidente cerebrovascular
Dolores de cabeza/migrañas
Trastornos renales
Psiquiátrico / depresión
Artritis Reumatoide
Trastorno de la tiroides
Pérdida/ganancia de peso
Ninguna de las anteriores
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