Formulario de registro de pacientes Adam’s Eyecare

Nombre*

Nombre Apellido

Fecha de nacimiento*

Número de seguridad social

Correo electrónico*

Estado civil*

Dirección*

Calle Ciudad Estado Código postal

Teléfono de casa

Teléfono móvil*

Teléfono de negocios

Nombre del padre o cónyuge*

Nombre Apellido

¿Hemos examinado a otros miembros de su familia?*

Sí
No

Ocupación

Empleador

Compañía de seguros*

Nombre de miembro*

Nombre Apellido

Fecha de nacimiento del miembro*

Número de miembro*

Nombre del médico de familia*

Nombre Apellido

¿Cómo se enteró de nuestra oficina?*

¿Cuál es su estado general de salud?*

Enumere todos los medicamentos que está tomando*

Nombre de la farmacia*

Número de teléfono de la farmacia*

Alergias a medicamentos*

Enumere todas las principales enfermedades, lesiones y cirugías en los últimos 10 años*

¿Estás embarazada?*

Sí
No

Nombre del último oftalmólogo*

Nombre Apellido

Fecha del último examen de la vista*

¿Usas anteojos?*

Sí
No

¿Usas lentes de contacto?*

Sí
No

Gotas para los ojos actuales

Enumere todas las enfermedades oculares, lesiones oculares o cirugías oculares actuales o pasadas*

Antecedentes familiares (los antecedentes familiares incluyen a sus padres, abuelos, hermanos y sus hijos)*

¿Utiliza productos de tabaco?*

Actual
Previo
Nunca

¿Bebes alcohol?*

Socialmente
Diario
Nunca

Salud ocular del paciente*

Salud general del paciente

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