Con mi firma yo authorizo a Fruitvale Optometry que use mi información para cobrar a mi aseguranza los servicios y productos rendidos a mi o/ dependiente. También reconozco haber recibido la copia de la poliza de privacidad HIPPA. Entiendo que la descripcion de beneficios de mi aseguramza no es una garantia de pago y accepto responsibilidades para todos los cobros que mi aseguranza no page mas cualquier cobro que sea necesario para reunir dudas debidas.