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Fruitvale Optometry (Spanish)
admin
2017-07-06T01:14:30+00:00
Fruitvale Optometry - Spanish
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Estoy interesado en la adaptación de lentes de contacto
Marque cualquiera de las siguientes condiciones que se aplican a usted:
Diabetes
Gluacoma
Vista borrosa en cerca
Lesión ocular
Desprendimiento de Retina
Tome insulina?
Colesterol alto
Vista borrosa en la computadora
Cirugía de ojo de Retina
Detachment
Degeneración macular del
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La Retinopatía Diabética
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Catarata
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Desprendimiento de la Retina
Strabismo (ojos cruzados)
Amblyopía
Seguera
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Problemas de tiroides
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Cancer/Tumor
Ha tenido problemas con lo siquiente:
Fiebre, Subida/Pérdida de Peso
Migraña
Ataques Epilepticos
Alergias Vernales
Congestión Nasal
Resequedad de la Boca ó Garganta
Asma
Tos Crónica
Dolor de Corazón
Díarrea
Estreñimiento
Genitalia/Riñon/Vejiga
Artritis Reumática
Dolor de Músculos
Anemia
Sangrado
Imunológico
Psiquiatrico
Describe:
El Reconocimiento
Con mi firma yo authorizo a Fruitvale Optometry que use mi información para cobrar a mi aseguranza los servicios y productos rendidos a mi o/ dependiente. También reconozco haber recibido la copia de la poliza de privacidad HIPPA. Entiendo que la descripcion de beneficios de mi aseguramza no es una garantia de pago y accepto responsibilidades para todos los cobros que mi aseguranza no page mas cualquier cobro que sea necesario para reunir dudas debidas.
Firma del Paciente (Parientes/ Guardian de Menores)
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