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Greeley Eye Doctors New Patient Form- Spanish
admin
2017-07-06T01:14:22+00:00
Greeley Eye Doctors New Patient Form- Spanish
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Country
Num. Seguro Social
Email
Fecha de Nacimiento
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Doctor Medico
Teléfono:
Seguro Médico:
Seguro de Visión
¿Cuándo fue su última visita con su médico de cabecera?
¿Su última consulta de sus ojos?
¿Cómo escucho de nuestra oficina?
Historia Ocular
¿Usa lentes?
Si
No
Si, ¿por cuánto tiempo los ha utilizado?
¿Usa lentes de contactos?
Yes
No
Si, ¿por cuánto tienen los ha utilizado?
¿Qué tipo de lente de contactos usa?
Suaves
Duros
Lentes extendidos
Toric
Multifocal
Monovisión
Otro tipo
¿Usa sus lentes de contactos
Todo el tiempo
Medio tiempo
¿Son confortables?
Si
No
¿Se ha hecho cirugía para corregir sus ojos? (Lasik)
Si
No
Si, ¿Cuándo?
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¿Qué tipo?
Por cuales servicios desea ser evaluado hoy:
Lentes de Contactos
Lentes
Información sobe cirugía de Lasik
Historia Medico
¿Qué medicamentos está tomando? (Incluye anticonceptivos, Aspirina, u otros medicamentos sin receta)
¿Tiene alergias a medicamentos?
Si
No
Si, ¿Cuáles?
¿Esta embarazada?
Si
No
¿Ha tendido cirugías o hospitalizaciones?
Seleccione todos los problemas médicos que aplican a usted (pasado y presente):
Nada
Ansiedad
Artritis
Asma
Cáncer
Enfermedad crónica pulmonaria
Diabetes
GERD
Perdida de oír
Hepatitis
Alta Presión
SIDA
Alto Colesterol
Enfermedad de Tiroides
Convulsiones
Problemas de Corazón
Lupus
Alguna otra enfermedad
Seleccione todos los problemas relacionados a sus ojos que aplican a usted (pasado y presente):
*
Nada
Glaucoma
Cataratas
Desplazamiento de la retina
Degeneración Macular
Ojos cruzados
Ojo ‘flojo’
Parpado ‘caído’
Ceguera
Infecciones del ojo
Otros síntomas
Historial Familiar
Por favor mencione los familiares con las siguientes condiciones (padres, abuelos, hijos, hermano/a vivos o fallecidos): Ceguera, Cataratas, Glaucoma, Diabetes, Degeneración Macular, Desprendimiento de la Retina, Cáncer, Alta Presión, Enfermedad del Corazón, Lupus:
Historial Social (esta información es completamente confidencial)
¿Conduce Ud.?
Si
No
Si conduce, ¿tiene dificultad al ver mientras maneja?
Si
No
Por favor describa:
¿Usa productos de tabaco?
Si
No
Si consume, ¿cuánto y por cuanto tiempo lo ha consumido?
¿Consume alcohol?
Yes
No
Si consume, ¿cuánto y por cuanto tiempo a consumido?
¿Consume droga?
Yes
No
Si consume, ¿qué tipo, cantidad y por cuanto tiempo a consumido?
Reviso de quejas (por favor seleccione todas las que aplican a Ud.)
Ojos
Resequedad
Ojos ‘arenosos’
Ardor
comezón
Rojos
Ojos llorosos
Dolor o irritación
Desecho
Flotadores
Halos
Perdida de la vista
Perdida de vista peri feral
Visión doble
Vista borrosa
Sensibilidad de luz
Constitucional
Fiebre
Perdida o aumento de peso
Temaguntario/ Hematológica
Enfermedad de la piel
Anemia
Cáncer
Sensibilidad del cuero cabelludo
Neurológico
Dolor de cabeza
Migrañas
Convulsiones
Oídos/Nariz/Garganta
Resequedad en la nariz y garganta
Congestión nasal
Alergias
Respiratorio
Tos crónica
Bronquitis
Asma
Enfisema
Siquiatra
Ansiedad
Depresión
Musculo-esqueletal
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Dolor Muscular
Dolor en coyunturas
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Enfermedad Crohn’s
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