Greeley Eye Doctors New Patient Form- Spanish

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Fecha de Nacimiento

Doctor Medico

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Seguro Médico:

Seguro de Visión

¿Cuándo fue su última visita con su médico de cabecera?

¿Su última consulta de sus ojos?

¿Cómo escucho de nuestra oficina?

Historia Ocular

¿Usa lentes?

Si
No

Si, ¿por cuánto tiempo los ha utilizado?

¿Usa lentes de contactos?

Yes
No

Si, ¿por cuánto tienen los ha utilizado?

¿Qué tipo de lente de contactos usa?

Suaves
Duros
Lentes extendidos
Toric
Multifocal
Monovisión
Otro tipo

¿Usa sus lentes de contactos

Todo el tiempo
Medio tiempo

¿Son confortables?

Si
No

¿Se ha hecho cirugía para corregir sus ojos? (Lasik)

Si
No

Si, ¿Cuándo?

¿Qué tipo?

Por cuales servicios desea ser evaluado hoy:

Lentes de Contactos
Lentes
Información sobe cirugía de Lasik

Historia Medico

¿Qué medicamentos está tomando? (Incluye anticonceptivos, Aspirina, u otros medicamentos sin receta)

¿Tiene alergias a medicamentos?

Si, ¿Cuáles?

¿Esta embarazada?

Si
No

¿Ha tendido cirugías o hospitalizaciones?

Seleccione todos los problemas médicos que aplican a usted (pasado y presente):

Seleccione todos los problemas relacionados a sus ojos que aplican a usted (pasado y presente):*

Historial Familiar

Por favor mencione los familiares con las siguientes condiciones (padres, abuelos, hijos, hermano/a vivos o fallecidos): Ceguera, Cataratas, Glaucoma, Diabetes, Degeneración Macular, Desprendimiento de la Retina, Cáncer, Alta Presión, Enfermedad del Corazón, Lupus:

Historial Social (esta información es completamente confidencial)

¿Conduce Ud.?

Si
No

Si conduce, ¿tiene dificultad al ver mientras maneja?

Si
No

Por favor describa:

¿Usa productos de tabaco?

Si
No

Si consume, ¿cuánto y por cuanto tiempo lo ha consumido?

¿Consume alcohol?

Yes
No

Si consume, ¿cuánto y por cuanto tiempo a consumido?

¿Consume droga?

Yes
No

Si consume, ¿qué tipo, cantidad y por cuanto tiempo a consumido?

Reviso de quejas (por favor seleccione todas las que aplican a Ud.)

Ojos

Constitucional

Fiebre
Perdida o aumento de peso

Temaguntario/ Hematológica

Enfermedad de la piel
Anemia
Cáncer
Sensibilidad del cuero cabelludo

Neurológico

Dolor de cabeza
Migrañas
Convulsiones

Oídos/Nariz/Garganta

Resequedad en la nariz y garganta
Congestión nasal
Alergias

Respiratorio

Tos crónica
Bronquitis
Asma
Enfisema

Siquiatra

Ansiedad
Depresión

Musculo-esqueletal

Artritis
Dolor Muscular
Dolor en coyunturas

Gastrointestinal

Enfermedad Crohn’s
Diarrea
Estreñimiento