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Heritage Valley Eye Care (formas Espanol)
admin
2017-07-06T01:14:21+00:00
Heritage Valley Eye Care (Formas Espanol)
CUESTIONARIO DE SALUD
Nombre
SSN#
Fecha de Nacimiento
MM slash DD slash YYYY
Dirección de Casa
Número de teléfono
Correo Electrónico
Doctor Primario
Farmacia
¿Cuál es la razón de hoy para su visita?
Historia Ocular Personal
¿Está AHORA experimentando cualquiera de los siguientes? Por favor, marque todas las que apliquen.
*
Luces
Flotadores
Lagrimeo
Doublé Visión
Pérdida de la visión
Pérdida de enfoque
Dolores de cabeza
Sensibilidad a la luz
Dolor
Rojo
Ardor
Comezón
NINGUNA DE LAS ANTERIORES
En el PASADO, ¿ha tenido alguno de los siguientes problemas? Por favor marque todas las que correspondan.
*
Glaucoma
Cataratas
Lesion
Cirugía
Ojo perezoso
Cruzado de ojos
Ojo seco
Nistagmo
Relacionada con la edad degeneración macular
Trastorno Inflamatorio
Agujero Retiniano
Degeneración de la retina
Parches
NINGUNA DE LAS ANTERIORES
Historia Social
Cualquier uso de alcohol?
*
Si
No
En caso afirmativo: Cantidad
Diario
Semanal
Mensual
Cualquier uso de tabaco?
*
Si
No
En caso afirmativo: Cuántos diaria?
Fumador Anterior
*
Si
No
Empleador
Ocupación
Estudiante / Grado
Aficiones
Historia Medica/ Ocular de familia
¿Alguna de estas condicione(s) médicas en su familia? Por favor, marque todas las que apliquen e identificar miembro de la familia
Cáncer
Si
No
En caso afirmativo, ¿quién de los siguientes?
Madre
Padre
Hermano
Hermana
Diabetes
Si
No
En caso afirmativo, ¿quién de los siguientes?
Madre
Padre
Hermano
Hermana
Hipertensión
Si
No
En caso afirmativo, ¿quién de los siguientes?
Madre
Padre
Hermano
Hermana
Tiroides
Si
No
En caso afirmativo, ¿quién de los siguientes?
Madre
Padre
Hermano
Hermana
¿Alguno de la condición(s) Ocular en su familia? Por favor, marque todas las que apliquen e identificar miembro de la familia.
Cataratas
Si
No
En caso afirmativo, ¿quién de los siguientes?
Madre
Padre
Hermano
Hermana
Glaucoma
Si
No
If YES, who of the following?
*
Mother
Father
Brother
Sister
Macular Degeneración
*
Yes
No
Médico de Salud Personal
General de Salud
*
Discapacidades del desarrollo
Fatiga Sindrome
Cancer
None of the Above
Oído, Nariz, Garganta
Pérdida Auditiva
Boca seca
Sinusitis
Laringitis
Neurológico
Infarto
Tumor
Migraña
Esclerosis Múltiple
Parálisis Cerebral
Epilepsia
Psicológico
Depresión
Déficit de Atención
Ansiedad
Bipolar
Cardiovascular
Alta Presión
Carrera / CVA
Enfermedad del corazón
Enfermedad Vascular
Insuficiencia Cardíaca
Respiratoria
Bronquitis
Enfisema
Asma
Apnea del Sueño
Fumador
Obstrucción crónica
Alérgica / inmunológica
Alergia a Medicamentos
Lupus
Alergia ambiental
Artritis Reumatoide
Sjogren’s Sindrome
Gastrointestinal
Enfermedad de Crohn’s
Colitis
Úlcera
Reflujo ácido
Enfermedad de Celíaca
Genitourinario
Amamantar
Embarazada
Clamidia
Herpes
Enfermedad del Riñón
Enfermedad de Próstata
Musculoesqueléticos
Osteoartritis
Gota
Artritis
Espondilitis Anquilosante
Fibromialgia
Osteoporosis
Distrofia muscular
Tegumento (Piel)
Eczema
La rosácea
Psoriasis
Úlceras del Herpes Simplex/Calor
Zoster/Herpes
Endocrino (hormonal)
*
Diabetes tipo 2
Thyroid
Tiroides
Diabetes tipo 1
Disfunción hormonal
Sangre / linfático
Colesterol
Anemia
Ulcera
Gran pérdida de sangre
NINGUNA DE LAS ANTERIORES
Por favor, indique a continuación cualquier Medicamentos / Los suplementos que usted esté tomando.
¿Tiene alguna alergia a algún medicamento? Por favor lista:
¿Tiene alguna otra alergia? (ej. el polvo, polen, alimentos, ambrosía,abejas ... etc) por favor indique:
Sensibilidad a Látex?
*
Si
No
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