San Bruno Eye Care Center (Spanish Patient Form)

Formulario del paciente

Información básica

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Información de la visita

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Primera visita

Salud ocular

Marque todo lo que corresponda
Marque todo lo que corresponda
Marque todo lo que corresponda

Salud general

Marque todo lo que corresponda
Marque todo lo que corresponda
Marque todo lo que corresponda
¿Fuma productos de tabaco?

Historial familiar

Alta presión sanguínea
Diabetes
Glaucoma
Degeneración macular
Desprendimiento de retina
Cataratas

Médico / Médico General

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Medicamentos
Lista de Medicamentos
Ingrese todos los medicamentos y las condiciones que tratan
Alergias
Alergias
Ingrese todos los medicamentos o sustancias a los que el paciente es alérgico

Por favor, conteste a las siguientes preguntas

¿Estás embarazada o amamantando?
¿Tienes problemas para conducir de noche?
¿Usas lentes?
¿Usas contactos?
¿Experimenta visión borrosa, dolores de cabeza o vista cansada con el uso de la computadora?
¿Está interesado en la cirugía láser (refractiva) para corregir su visión?

Información del seguro de visión

Relación del paciente con el seguro
Sexo del Asegurado Principal
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Otra información de seguros

Relación del paciente con el asegurado
Sexo del 2º Asegurado
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