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San Bruno Eye Care Center (Spanish Patient Form)
Berenice
2022-03-28T20:54:22+00:00
San Bruno Eye Care Center (Spanish Patient Form)
Formulario del paciente
Información básica
Para 'Enviar' el formulario, se deben completar todos los campos obligatorios en esta sección.
Nombre
(Required)
Primer nombre
Segundo nombre
Apellido
Sexo
(Required)
Masculino
Mujer
Fecha de nacimiento
(Required)
MM slash DD slash YYYY
Años
Estado civil
(Required)
Single
Married
Separated
Divorced
Widowed
Últimos 4 numeros del numero de seguro social.
(Required)
Dirección de casa
Dirección
Ciudad
Alabama
Alaska
American Samoa
Arizona
Arkansas
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District of Columbia
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Guam
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New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Northern Mariana Islands
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Oregon
Pennsylvania
Puerto Rico
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
U.S. Virgin Islands
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Armed Forces Americas
Armed Forces Europe
Armed Forces Pacific
Estado
Código postal
Estado de Empleo
Trabajador
Empleado
Trabajador por cuenta propia
Contratista
Desempleado
Ocupación
Permitir mensajería
Casa
Texto
Correo electrónico
Para enviar el formulario, ingrese al menos un método de contacto.
Teléfono de casa
Teléfono móvil
Dirección de correo electrónico
Información del empleador
Nombre del empleador
Teléfono
Direccion de casa
Direccion
Ciudad
Estado
Código postal
Otra información de contacto
Persona responsable de los cargos
Relación con el paciente
Teléfono
Contacto de emergencia
Relación de contacto de emergencia
Teléfono
Información de la visita
Fecha del último examen de la vista
MM slash DD slash YYYY
Primera visita
Sí
No
Motivo de la visita actual
Referido por
Salud ocular
Marque todo lo que corresponda
Ambliopía
Ojos irritados
Párpado caído
Giro de ojo
Sensación de cuerpo extraño
Dolores de cabeza
Pérdida de la visión - Central
Enrojecimiento
Marque todo lo que corresponda
Visión borrosa - Lejos
Cataratas
Ojos secos
Flotadores/manchas
Glaucoma
Sensación de picazón
Pérdida de visión - Lateral
Desprendimiento de retina
Marque todo lo que corresponda
Visión borrosa - Cerca
Visión doble/distorsionada
Cirugías oculares
Visión fluctuante
Resplandor/sensibilidad a la luz
Infección del ojo/párpado
Mucosidad/Secreción
Ojos llorosos
Salud general
Marque todo lo que corresponda
Allergies/Hay Fever
Cáncer
Tos crónica
Problemas gastrointestinales
Enfermedad del riñon
Tiroides/enfermedad endocrina
Marque todo lo que corresponda
Asma/Respiratorio
Cardiovascular/presión arterial alta
Diabetes
Ataque cardíaco/accidente cerebrovascular
Depresión psiquiátrica
Trastornos de la piel
Marque todo lo que corresponda
Trastornos de la sangre
Bronquitis crónica
Emphysema
Dolores de cabeza/migrañas
Artritis Reumatoide
Pérdida/ganancia de peso
¿Fuma productos de tabaco?
Sí, fumo todos los dias
Sí, fumo de vez en cuando.
No, soy ex fumador
No, nunca he sido fumador
Historial familiar
Alta presión sanguínea
Sí
No
Relación
Diabetes
Sí
No
Relación
Glaucoma
Sí
No
Relación
Degeneración macular
Sí
No
Relación
Desprendimiento de retina
Sí
No
Relación
Cataratas
Sí
No
Relación
Médico / Médico General
Nombre del médico
Teléfono
Fecha del último examen médico
MM slash DD slash YYYY
Medicamentos
Ninguno
Si
Lista de Medicamentos
Add
Remove
Ingrese todos los medicamentos y las condiciones que tratan
Alergias
Sin alergias conocidas
Si
Alergias
Add
Remove
Ingrese todos los medicamentos o sustancias a los que el paciente es alérgico
Por favor, conteste a las siguientes preguntas
¿Estás embarazada o amamantando?
Sí
No
¿Tienes problemas para conducir de noche?
Sí
No
¿Usas lentes?
Sí
No
¿Usas contactos?
Sí
No
¿Experimenta visión borrosa, dolores de cabeza o vista cansada con el uso de la computadora?
Sí
No
¿Está interesado en la cirugía láser (refractiva) para corregir su visión?
Sí
No
Información del seguro de visión
Compañía de seguros
Número de identificación
Número de grupo
Relación del paciente con el seguro
Uno mismo
Esposo (a)
Hijo
Otro
Sexo del Asegurado Principal
Masculino
Mujer
Nombre del Asegurado
Número de teléfono del asegurado
Fecha de nacimiento del asegurado
MM slash DD slash YYYY
Últimos 4 numeros del numero de seguro social.
Otra información de seguros
Compañía de seguros
Número de identificación
Número de grupo
Relación del paciente con el asegurado
Uno mismo
Esposo (a)
Hijo
Otro
Sexo del 2º Asegurado
Masculino
Mujer
Nombre del Asegurado
Número de teléfono del asegurado
Fecha de nacimiento del asegurado
MM slash DD slash YYYY
Comentarios adicionales ¿Hay algo más que debamos saber? Háganos saber a continuación.
Número
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